Рецидивирующие язвы полости рта (рецидивирующий афтозный стоматит)

Введение

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС), также называемый рецидивирующими язвами полости рта или афтозными язвами, — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта. Для него характерно повторное возникновение болезненных язвочек на участках неороговевающей слизистой. Точная причина до конца не установлена, однако предполагается участие генетической предрасположенности, местной травмы, стресса, гормональных колебаний, дефицита питательных веществ и системных заболеваний. РАС может заметно снижать качество жизни, поэтому ранняя диагностика и грамотное ведение имеют большое значение.

Этиология рецидивирующих язв полости рта

Точная причина развития РАС полностью не выяснена. Считается, что заболевание имеет многофакторную природу, в которой сочетаются иммунные механизмы и генетическая предрасположенность.

К ключевым факторам относят:

• генетическую склонность (семейный анамнез до 46% случаев);
• местную травму слизистой (прикусывание щеки, чрезмерно жёсткая чистка зубов и др.);
• дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12 и цинка;
• гормональные изменения (менструация, менопауза, беременность);
• системные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, болезнь Бехчета);
• иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию.

На клеточном уровне при РАС отмечают Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ. В тканях повышается уровень воспалительных цитокинов, таких как TNF-α, IL-2, IL-6 и IL-10, что приводит к повреждению слизистой и формированию язв.

Предрасполагающие факторы

Локальные факторы

• повторная травматизация слизистой оболочки;
• использование раздражающих средств гигиены полости рта (зубные пасты, ополаскиватели);
• прекращение курения (интересно, что у курящих РАС встречается реже).

Системные факторы

• болезнь Бехчета (рецидивирующие язвы полости рта — один из диагностических критериев);
• дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина B12, приводящий к атрофии слизистой;
• гормональный дисбаланс (усиление симптомов во время менструации, уменьшение — при беременности);
• иммунодефициты, например, низкий уровень CD4-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ.

Эпидемиология

Рецидивирующие язвы полости рта встречаются примерно у до 25% населения. Чаще всего первые эпизоды возникают в детском или подростковом возрасте и могут сохраняться в течение всей жизни. Наиболее распространённой формой являются малые афты, в то время как крупные и герпетиформные язвы встречаются значительно реже.

Типы рецидивирующих афтозных язв

Малые афтозные язвы

• составляют около 80% случаев;
• небольшие (обычно менее 5 мм), округлые или овальные;
• заживают в течение 1–2 недель без рубцевания;
• возникают преимущественно на неороговевающей слизистой (щёки, губы, переходные складки и т.д.).

Крупные афтозные язвы

• более крупные (чаще >10 мм), глубокие и выраженно болезненные;
• могут сохраняться до 10 недель;
• часто заживают с образованием рубцов;
• нередко встречаются у пациентов с иммунными или желудочно-кишечными заболеваниями.

Герпетиформные язвы

• самая редкая форма;
• множественные мелкие язвочки (2–3 мм), склонные к группировке;
• отдельные очаги могут сливаться, образуя крупные неправильной формы эрозии;
• обычно заживают в течение 1–4 недель, иногда оставляя рубцы;
• чаще наблюдаются у женщин старшего возраста.

Диагностика

Диагностика РАС в большинстве случаев носит клинический характер и основывается на жалобах и данных осмотра. В отдельных ситуациях для исключения системных заболеваний могут назначаться:

• анализы крови (уровень железа, фолиевой кислоты, витамина B12, цинка);
• дополнительные исследования при подозрении на болезнь Бехчета, ВИЧ-инфекцию, воспалительные заболевания кишечника;
• биопсия слизистой для исключения других патологий, если клиническая картина не типична.

Лечение и ведение

Специфического единственного метода, раз и навсегда устраняющего РАС, не существует. Цели лечения:

• уменьшить боль и дискомфорт;
• сократить сроки заживления язв;
• снизить частоту рецидивов.

Терапия первой линии

• Топические кортикостероиды
  (триамцинолон, клобетазол, флуоцинолон в виде мазей, гелей, паст типа Orabase) для подавления воспаления в зоне язвы.
• Полоскания хлоргексидином
  для снижения риска бактериальной суперинфекции и облегчения симптомов.
• Тетрациклиновые полоскания
  иногда в сочетании с местными кортикостероидами для уменьшения боли и ускорения заживления.

Лечение тяжёлых случаев

• краткие курсы системных кортикостероидов (например, преднизолон) при выраженных болях и крупных язвах;
• иммуномодулирующие и иммунодепрессивные препараты
  (талидомид, дапсон, пентоксифиллин и др.) при тяжёлых, часто рецидивирующих формах, которые не поддаются стандартной терапии.

Поддерживающие меры

• обезболивающие гели и спреи с местными анестетиками, НПВС по показаниям;
• коррекция дефицитов железа, витамина B12, фолиевой кислоты, цинка при их выявлении;
• избегание триггеров (острая, слишком солёная или кислая пища, стресс, травматичные средства гигиены рта).

Дифференциальная диагностика

Рецидивирующие язвы полости рта могут маскировать или сопровождать другие заболевания, поэтому важно исключить:

• болезнь Бехчета (язвы полости рта и гениталий, поражение глаз и кожи);
• циклическую нейтропению (рецидивирующие инфекции, лихорадка, снижение нейтрофилов);
• синдром PFAPA (периодическая лихорадка, фарингит, аденит у детей);
• оральные проявления ВИЧ-инфекции;
• синдром MAGIC (сочетание синдрома Свита с рецидивирующими язвами);
• другие заболевания слизистой (лимфома, язвенные стоматиты иной этиологии).

Прогноз

Как правило, рецидивирующий афтозный стоматит протекает циклично, с периодами обострений и ремиссий.

• Малые афты обычно заживают в течение до 2 недель без рубцов.
• Крупные язвы могут сохраняться до 6 недель и часто оставляют рубцевание.
• Герпетиформные язвы обычно исчезают в течение 4 недель, и лишь изредка приводят к рубцам.

Хотя заболевание считается доброкачественным, тяжёлые формы могут существенно затруднять приём пищи, питьё и гигиену полости рта.

Осложнения

При частых и болезненных обострениях возможны:

• трудности с едой и питьём, что со временем может способствовать развитию дефицита питательных веществ;
• вторичные бактериальные инфекции язв (обычно предупреждаются использованием антисептических растворов, например, хлоргексидина);
• кандидоз (грибковые инфекции) при длительном применении местных или системных кортикостероидов;
• выраженное снижение качества жизни из-за постоянной боли, нарушений сна и социальной активности.

Профилактика и обучение пациента

Для уменьшения частоты рецидивов и выраженности симптомов пациенту рекомендуют:

• по возможности выявлять и избегать индивидуальные триггеры (местная травма, стресс, определённые продукты питания);
• поддерживать хорошую гигиену полости рта с использованием мягкой щётки и щадящих средств;
• придерживаться сбалансированного питания с достаточным содержанием витаминов и микроэлементов;
• избегать острой, слишком солёной, кислой и грубой пищи во время активных язв;
• регулярно посещать врача-стоматолога или терапевта/дерматолога при хроническом течении (каждые 3–6 месяцев или по рекомендации).

Заключение

Рецидивирующий афтозный стоматит — частое, но труднопредсказуемое состояние, не имеющее окончательного излечения. Основная задача лечения — облегчить боль, ускорить заживление и уменьшить частоту рецидивов, а также своевременно выявлять и корректировать сопутствующие системные нарушения. При правильно подобранной терапии, регулярном наблюдении и изменении образа жизни большинство пациентов могут существенно улучшить самочувствие и качество жизни, несмотря на хронический характер заболевания.